案件背景：2020年7月，王先生（化名）向某保险公司投保终身寿险及多项附加医疗险，保险合同约定重大疾病保额50万元。2024年5月，王先生因急性肾衰竭住院治疗，后确诊为“慢性肾脏病5期”（终末期肾病），遂向保险公司申请理赔。保险公司以投保时未如实告知其2019年已患“2型糖尿病肾病Ⅴ期”等病史为由拒赔，并解除合同。王先生与妻子遂委托河南光法（南阳）律师事务所提起诉讼，要求支付保险金51.5万余元。
光法律师团队初步分析认为王先生面临两大不利因素：
投保前疾病明确：王先生2019年已确诊“2型糖尿病肾病Ⅴ期”，投保时健康告知勾选“无相关病史”； 因果关系争议：保险公司主张2024年肾衰竭系投保前疾病直接导致，不属“新发保险事故”。
案件争议：
保险公司能否以投保人未如实告知病史为由解除合同并拒赔？ 投保前已患疾病是否影响两年不可抗辩条款的适用？
律师办案策略：
1、证据挖掘：锁定“两年不可抗辩条款”核心优势
法律检索：律师重点研究《保险法》第十六条第三款，确认合同成立超过两年后，保险公司丧失解除权，必须赔付。 合同条款分析：梳理保险合同中“等待期后首次发病”“重大疾病定义”等条款，发现“终末期肾病”需确诊后90天规律透析，而王先生2024年首次满足该条件，属于合同成立后新发情形。 时间线整理：精确计算保险合同成立日（2020年7月6日）至理赔申请日（2024年10月）已逾4年，远超两年不可抗辩期。
2、医学论证：切割投保前疾病与理赔疾病的因果关系
调取病历：律师申请调取王先生2019年及2024年全部医疗记录，发现2019年诊断为“糖尿病肾病Ⅴ期”（未达终末期），而2024年确诊为“慢性肾脏病5期”（需长期透析），二者虽有关联，但医学上属于病情恶化后的独立阶段。 专家意见：肾内科专家出具说明，强调“终末期肾病”需符合特定临床标准（如规律透析90天），且王先生2024年才首次满足，属于保险合同约定的“等待期后首次发病”。
3、法庭对抗：直击保险公司程序漏洞
质问调查义务：律师指出，保险公司在2019年至2024年间多次收取保费，却未主动核查王先生病史，存在“怠于履行调查义务”的过失。 反驳“因果关系”主张：在庭审中，律师提交医学证据，强调“糖尿病肾病Ⅴ期”与“终末期肾病”虽为同一疾病谱系，但后者是前者发展的新阶段，且保险合同未明确排除“既往病史发展”的情形。 诚信原则反击：援引《保险法》第五条，指控保险公司“先收保费多年，后借故拒赔”，违背最大诚信原则，争取法官情感倾向。
4、精准计算：拆分理赔金额
重疾险：合同约定“终末期肾病”赔付50万元，律师提交2024年透析记录及诊断证明，证明符合条款； 医疗险：根据住院14天（含3天重症监护）及自费金额17588.16元，按合同“90%报销比例”计算住院医疗险赔付15829.34元； 每日津贴：按“10元/天×（14-3）天+20元/天×3天”计算，合计170元；
律师逐项核对票据与条款，确保金额无争议。
最终法院采纳律师意见，认定：
1、保险合同成立已超两年，保险公司解除权消灭，不得拒赔；
2、“终末期肾病”虽与投保前疾病相关，但属于合同成立后的新进展，符合理赔条件；
3、住院医疗费用及每日住院津贴按合同约定比例计算，扣除医保报销后，保险公司应赔付王先生51.01万元，并承担大部分诉讼费用。
典型意义：本案是“两年不可抗辩条款”在人身保险合同纠纷中的经典应用。律师通过以下方式突破不利局面：
法律技术层面：精准适用《保险法》第十六条，切断保险公司以“未如实告知”逃避责任的可能； 事实认定层面：将“终末期肾病”定性为合同成立后的新发保险事故，弱化投保前疾病的不利影响； 诚信原则层面：揭露保险公司怠于调查、滥用合同解除权的行为，争取法院对投保人的倾向性保护。
此案胜诉并非偶然，而是通过法律条款、医学证据、合同解释的三维联动，将‘不利病史’转化为‘程序漏洞’，最终在法庭上实现绝地反击。
律师提示：投保人应如实履行健康告知义务，但若保险公司未在两年内行使解除权，即使存在未告知事项，法院亦倾向于保护投保人权益。对于复杂疾病关联性案件，需结合医学诊断与法律条款，方能最大化维护当事人利益。
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